إيصال أمانة عن مبلغ مُسلَّم على سبيل الأمانة

استلمت أنا المستلم المذكور أعلاه من السيد/ اسم المسلِّم (صاحب الحق) مبلغاً قدره المبلغ النقدي محل الأمانة جنيه، كتابةً وعدداً: المبلغ_كتابة، وذلك على سبيل الأمانة وبصفة عقد أمانة من عقود الأمانة لا على سبيل القرض أو الوفاء.

تسلَّمت المبلغ المذكور لأجل غرض محدد هو: الغرض من التسليم، وأقر بأنه لم يتحقق الغرض من التسليم، وقد طُلب مني رد المبلغ، والتزمت برد كامل المبلغ محل هذا الإيصال إلى صاحبه بالطريقة طريقة الرد (نقداً/تحويل/شيك مصدق) وفي الموعد موعد رد المبلغ.

أتعهد وأنا المقر بأعلى باحتفاظ بالمبلغ موضوع هذا الإيصال أمانةً في عهدتي دون التصرف فيه أو تبديده أو استعماله في مصلحة خاصة، وأن أرده فوراً متى طُلب مني ذلك دون حاجة إلى إنذار أو تنبيه، ويجوز إثبات طلب الرد بكافة طرق الإثبات بما فيها الرسائل الموثقة.

كما أقر بأن المبلغ محل هذا الإيصال في حكم الأمانة وفقاً لنص المادة ٣٤١ من قانون العقوبات، فإذا لم أرد المبلغ عند الطلب أو تصرفت فيه أو بددته تحرّرت للمسلِّم الدعوى الجنائية المباشرة بجريمة خيانة الأمانة فضلاً عن الدعوى المدنية بالرد والتعويض، وهذه القيمة إقرار مني بصحة البيانات الواردة بهذا الإيصال.

تحرر هذا الإيصال من نسختين بيد كل طرف نسخة، ووقع عليه المقر بخط يده بعد قراءته وفهمه كافة بنوده: توقيع المستلم: __________، توقيع المسلِّم: __________، والشهود: أسماء الشهود (اختياري).